Déclaration de santé

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Pratiquez-vous une activité sportive? oui/non

Douleurs particulières? parties du corps à éviter?

Avez-vous des problèmes de circulation sanguine? oui/non

Êtes-vous sous traitement médicamenteux? oui/non

Avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 3 derniers mois ?

Non

Oui

Souffrez-vous d'un problème médical, maladie grave ou blessure ?

Non

Oui

Si vous avez répondu « oui » à l'une de ces questions, veuillez apporter des précisions

Êtes-vous allergique à une huile ou à autre chose?

Avec quelle réglarité recevez-vous des massages bien-être?

Fait à:............................./Le.............................................................................

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